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domenica , 29 Novembre 2020
immagina tratta da http://www.ilcambiamento.it

Epidemia e sistema sanitario. Rimettiamo al centro l’interesse collettivo.

“La società non esiste” era uno degli slogan di Margaret Thatcher nel pieno della rivoluzione conservatrice degli anni Ottanta. Il messaggio, decodificato, era il seguente: ciascuno persegua esclusivamente il proprio vantaggio e la politica si liberi del feticcio dell’interesse collettivo, il resto andrà da sé. Da qui le sistematiche privatizzazioni e deregolamentazioni che hanno scandito gli ultimi quarant’anni di storia: la “mano invisibile” dei mercati, sorta di divina provvidenza secolarizzata, metterà le cose in ordine e farà selezione, lasciandoci solo il meglio. “Non c’è alternativa”, diceva sempre la Lady di Ferro.

La quarantena che stiamo vivendo, e che ancora non sappiamo quando finirà, si sta incaricando di smascherare la concezione neoliberista per quello che in effetti è: un mito, una costruzione ideologica. L’individuo autosufficiente di cui parla, semplicemente, non esiste; la rincorsa al tornaconto personale non può trasformarsi miracolosamente in pubblica virtù. La società esiste ed esiste l’interesse collettivo. L’epidemia di coronavirus ce lo sta dimostrando nella maniera più cruda e drammatica. Questa nuova consapevolezza, però, sarebbe del tutto inutile se non iniziassimo a fare sul serio i conti con i decenni neoliberisti di trascuratezza e di tagli dei servizi pubblici.

Il caso della sanità è particolarmente significativo. Se nell’emergenza abbiamo potuto apprezzare, finora, una buona capacità di risposta del sistema (e questo lo dobbiamo in primo luogo al lavoro infaticabile dei medici, degli infermieri e di tutto il personale sanitario), è altrettanto evidente che esso è sottoposto a uno stress notevole che ne mette in luce carenze non solo congiunturali, ma strutturali. Per questa ragione è indispensabile riuscire a guardare oltre la crisi e immaginare una proposta politica che restituisca al servizio pubblico la sua necessaria centralità.

Vediamo alcuni numeri estremamente chiari nella loro brutalità. Nel report pubblicato a settembre 2019, la Fondazione GIMBE ha stimato in 37 miliardi di euro il definanziamento complessivo della sanità italiana negli ultimi dieci anni. A prima vista, si tratta di un dato contraddittorio rispetto al trend del Fondo Sanitario Nazionale, che nello stesso periodo di tempo è costantemente cresciuto, passando dai 105,6 miliardi di euro del 2010 ai 114,4 miliardi del 2019. La contraddizione, tuttavia, è solo apparente. In primo luogo, l’incremento annuo del Fondo (+0,9%) non è stato tale da compensare l’inflazione (+1,1%). In secondo luogo, e più significativamente, le cifre stanziate sono risultate sempre più inadeguate a dare una risposta soddisfacente a tutte esigenze del sistema sanitario, e quindi ai bisogni di salute dei cittadini.

Le cose diventano ancora più chiare se compariamo la situazione italiana a quanto avviene in altri paesi europei. Nella sua relazione del 2017 sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari, la Corte dei Conti ha rilevato come Francia e Germania destinino annualmente alla sanità pubblica una quantità di risorse pari rispettivamente al 9,5% e al 9,6% del Prodotto interno lordo. L’Italia, invece, si attesta al 6,6% del Pil, con la previsione di un’ulteriore riduzione dello 0,2% entro il 2022. In altri termini, questo significa che, per portarsi al livello delle principali realtà europee, il nostro paese dovrebbe provvedere a un incremento del 50% del Fondo Sanitario Nazionale, ossia stanziare ogni anno 50/60 miliardi di euro in più rispetto ad adesso. Da questo punto di vista, i rilievi della Fondazione GIMBE non sono affatto esagerati, anzi appaiono addirittura sottostimati.

La conseguenza immediata del sottofinanziamento è la carenza di personale sanitario. La Federazione nazionale delle professioni infermieristiche (FNOPI) e l’Associazione medici dirigenti (ANAAO Assomed), basandosi sui dati ministeriali, stimano che oggi a livello nazionale manchino complessivamente oltre 50mila infermieri e circa 10mila medici specialisti e avvertono che entrambe le cifre saranno destinate ad aumentare nei prossimi anni se non si adotteranno misure per invertire la tendenza (si calcola che, con il trend attuale, mancheranno oltre 16mila medici nel 2025 e 90mila infermieri nel 2028). Le cause di questa ormai cronica carenza di organico sono essenzialmente due (entrambe riconducibili al finanziamento inadeguato del comparto sanità). La prima, che riguarda tutti gli operatori, deriva dai vincoli di spesa per il personale sanitario che, da quasi quindici anni, impediscono la piena sostituzione dei pensionati con nuovi assunti. Per quanto riguarda i medici, inoltre, le associazioni sottolineano come, attualmente, vengano attivate annualmente soltanto 7.100 borse di formazione specialistica, mentre il sistema sanitario nel suo complesso, ogni anno, avrebbe bisogno di almeno 8.500/9.500 nuovi specialisti.

Naturalmente è appena il caso di sottolineare che, in un panorama come quello italiano dove la sanità è di competenza regionale, questi dati non sono affatto omogenei per tutto il territorio nazionale. In alcuni territori la carenza di organico è molto più accentuata che in altri. Un discorso del tutto analogo va fatto per i servizi specifici: è chiaro infatti che alcune Regioni erogano prestazioni che altre, invece, non garantiscono. Questa circostanza pone, tra l’altro, un problema fondamentale: è legittimo che l’esigibilità del diritto universale alla salute sia di fatto condizionata da sperequazioni territoriali talvolta profondissime? Non è questo un caso in cui la Repubblica, come recita l’articolo 3 della Costituzione, deve rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che limitano la libertà e l’uguaglianza dei cittadini? Non è forse opportuno ripensare l’attuale “federalismo” sanitario? È anche e soprattutto alla luce di queste domande che occorre porre il problema della sanità come questione nazionale.

In quest’ottica, occorre evidenziare come il definanziamento della sanità si traduca non solo in carenza di personale, ma anche in insufficienti dotazioni materiali. I posti letto a livello nazionale, ad esempio, sono stati ridotti di poco meno del 40% in circa vent’anni: erano 311mila nel 1998, sono oggi 191mila. L’emergenza sanitaria in cui ci troviamo, per quanto col senno del poi, rende evidentemente ingiustificabile un taglio così massiccio. Se tuttavia proviamo a guardare oltre la crisi, vediamo che il problema è ancora più complesso e di carattere sistemico. I piani sanitari nazionali e le linee guida ministeriali che si sono susseguiti a partire dagli anni Novanta hanno costantemente, e giustamente, rilevato il problema dell’uso improprio delle lungodegenze ospedaliere (una criticità storica del sistema italiano, al pari dell’enorme quantità di accessi impropri ai pronto soccorso) e indicato come soluzione lo sviluppo della residenzialità e della domiciliarità. In questo quadro una certa riduzione (anche se non certo del 40%…) dei posti letto ospedalieri era una scelta ampiamente condivisibile: le soluzioni residenziali e domiciliari hanno infatti il duplice vantaggio di essere sia maggiormente commisurate alle esigenze dei pazienti sia meno costose per le casse pubbliche. La domanda che dobbiamo porci, allora, è se in questi decenni siano stati operati sufficienti investimenti nella residenzialità e nella domiciliarità. La risposta, purtroppo, è negativa. Se, ad esempio, prendiamo in considerazione unicamente la popolazione con più di 65 anni e teniamo conto dell’intero complesso della residenzialità (quindi non solo Rsa e residenze protette, ma anche case di riposo), vediamo come l’Italia disponga in media di poco più di 20 posti letto ogni 1000 abitanti, un terzo circa di quanto prevedono gli standard europei. In diverse realtà ciò è causa di liste d’attesa interminabili per l’accesso alle strutture e, alla luce del continuo aumento dell’aspettativa di vita e del conseguente incremento delle non autosufficienze, rischia davvero di diventare un problema sociale esplosivo. Inoltre, per alcune specifiche tipologie di servizi residenziali e di sicuro per quelli domiciliari la situazione è ancora peggiore. Limitiamoci a dire, in termini generali, che l’impostazione da tempo prevalente a livello di stato centrale e di molte regioni è quella di assicurare la copertura attraverso Fondo sanitario solo alle prestazioni mediche e infermieristiche, escludendo quelle erogate, ad esempio, da badanti o altri caregiver. Il risultato è che, in modo piuttosto desolante, se si escludono alcune positive esperienze territoriali, negli ultimi vent’anni si sono fatti pochissimi passi avanti per un effettivo sviluppo della domiciliarità.

Un ultimo punto che merita di essere visto è il peso crescente che, nella sanità, è venuta ad esercitare l’iniziativa privata. In base ai dati diffusi dall’ISTAT, la quota privata complessiva del “mercato sanitario” italiano è cresciuta negli anni fino a sfiorare il 25% del totale (in Germania si attesta intorno al 15%, in Francia intorno al 17%), una cifra che, in termini di ricchezza, equivale a circa il 2% del Pil. In questo caso, gli effetti del definanziamento pubblico si comprendono ancora meglio se compariamo la spesa sanitaria pro capite (a parità di potere d’acquisto) di diversi paesi. I dati OCSE 2019 dimostrano infatti che, in Italia, questa spesa è scesa a 2.545 dollari all’anno per abitante, mentre in Francia raggiunge i 4.100 dollari e in Germania supera i 5.000 dollari. È proprio grazie a queste differenze che, nel nostro paese, la presenza privata è potuta crescere in misura così consistente.

Si potrebbe obiettare, a questo punto, che il privato non fa che supplire alle carenze del pubblico e che, per il cittadino, l’importante è avere i servizi, non importa chi sia ad erogarli. In questa affermazione c’è senz’altro del vero. Non bisogna tuttavia dimenticare che, mentre la stella polare della sanità pubblica rimane la salute dei cittadini, l’interesse primario di quella privata non può che essere la massimizzazione dei profitti. A dimostrarlo, seppure indirettamente, sono ancora i dati OCSE, che evidenziano come la spesa sanitaria pro capite negli Stati Uniti sfiori i 9.000 dollari all’anno. Considerando che il sistema sanitario americano, a differenza di quelli universalistici europei, è pressocché interamente privato, le ipotesi per spiegare questa cifra sono solo due: o la sanità americana è particolarmente inefficiente, oppure si tratta di un caso in cui gli interessi economici prevalgono sulle esigenze di salute dei cittadini. Mi pare chiaro che l’unica spiegazione plausibile sia la seconda.

Se si parla della salute come occasione di lucro è inevitabile, infine, menzionare la farmaceutica, un settore che oggi sfugge totalmente a ogni tipo di controllo pubblico. Il quadro in cui ci muoviamo è stato illustrato molto bene da un articolo pubblicato di recente dal “Frankfurter Allgemeine” e comparso in italiano su “Internazionale” del 20 marzo scorso. Da questo articolo apprendiamo che, dall’inizio del millennio, “le 35 aziende farmaceutiche quotate in borsa hanno registrato valori doppi rispetto ad altri 400 titoli dell’indice S&P-500 (le cinquecento principali aziende quotate a Wall Street)”. Per queste aziende la salute non è che una merce come un’altra, come prova la “crisi degli antibiotici”: è da anni che le case farmaceutiche non ne sviluppano di nuovi e “il settore non fa mistero del fatto che ritiene i margini di profitto troppo scarsi per cambiare politica”. Gli stessi produttori, del resto, non si astengono dall’attuare vere e proprie speculazioni su quelle tipologie di farmaci che sembrano più promettenti per gli affari: all’ultimo congresso tedesco di oncologia è stato calcolato che, a causa di queste dinamiche, “il prezzo dei farmaci antitumorali potrebbe subire una crescita improvvisa, anche del 1.000 per cento”. È chiaro che tutto ciò costituisce una minaccia enorme per il diritto alla salute e per la sostenibilità dei sistemi di welfare, una minaccia che ben difficilmente i singoli stati europei, ciascuno per conto proprio, saranno in grado di neutralizzare. La prospettiva sarebbe ben diversa se l’Unione Europea, fino a oggi del tutto prona agli interessi dei grandi gruppi privati, scegliesse di adottare delle misure di livello continentale. L’idea potrebbe essere quella di istituire un’agenzia pubblica europea per la ricerca e la produzione farmaceutica che sia capace di contrastare il dominio dei marchi privati e, in questo modo, di rimettere al centro i bisogni reali di salute dei cittadini.

Le poche considerazioni che abbiamo appena provato a svolgere sono ben lontane, naturalmente, dall’esaurire il tema sanità in tutti i suoi aspetti. Esse sono utili, tuttavia, per inquadrare i problemi di carattere generale e per sollecitare una presa di posizione. L’emergenza che tutti quanti stiamo vivendo deve e può essere l’occasione per produrre un cambio di paradigma nelle politiche del nostro paese. Dopo almeno due decenni di finanziamenti inadeguati è oggi urgente invertire il trend e programmare, da qui ai prossimi anni, un aumento consistente delle risorse destinate al Fondo sanitario nazionale. Non deve però trattarsi soltanto di un’operazione contabile. Quello di cui l’Italia ha bisogno è un progetto che sappia affrontare le tante criticità con cui oggi dobbiamo misurarci – a cominciare dall’attuale modello, sperequativo e a volte disfunzionale, di “federalismo sanitario” – e sia capace di individuare gli ambiti strategici su cui investire. All’Italia, in breve, serve un’autentica visione politica che rimetta al centro l’interesse collettivo.

One comment

  1. https://www.youtube.com/watch?v=9EHAsHjNVOc… in Inghilerra cambiano rotta rispetto alla lady di ferro 😉

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